El 30 de marzo de 2010, se promulg贸 la Ley de Reconciliaci贸n de la Atenci贸n M茅dica y la Educaci贸n de 2010 (P.L.111-152). Ambas leyes se conocen colectivamente como la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Esta ley estableci贸 nuevos mercados competitivos de seguros m茅dicos privados, denominados Mercados o Intercambios. Al ofrecer un lugar 煤nico para la compra de seguros m茅dicos, los Mercados facilitan y hacen m谩s transparente la adquisici贸n de seguros m茅dicos, y otorgan mayor control y m谩s opciones a particulares y peque帽as empresas.
Las Secciones 1311(e)(3)(A)-(C) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, implementadas en 45 CFR 155.1040(a)-(c) y 156.220, establecen nuevos est谩ndares para que los emisores de planes de salud calificados (QHP) presenten informaci贸n espec铆fica sobre la transparencia en la cobertura. Los QHP deben publicar y poner a disposici贸n del p煤blico los datos relacionados con la transparencia en la cobertura.
桃子视频 proporciona todos los datos requeridos a continuaci贸n. Haga clic en los enlaces para obtener informaci贸n adicional sobre cada elemento de datos.
Los servicios fuera de la red provienen de m茅dicos, hospitales y otros profesionales de la salud que no tienen contrato con su plan. En general, los miembros de 桃子视频 (CHC) deben acceder a los beneficios de los m茅dicos o proveedores participantes. Un profesional de la salud fuera de la red de su plan puede establecer un costo m谩s alto por un servicio que los profesionales que s铆 est谩n en la red de su plan de salud. Dependiendo del profesional de la salud, el servicio podr铆a costar m谩s o no ser cubierto por su plan. 桃子视频 no tiene la obligaci贸n de emitir pagos a m茅dicos o proveedores no participantes. Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que CHC autorizar谩 servicios o emitir谩 pagos a m茅dicos o proveedores no participantes (es decir, servicios de emergencia, incluido el transporte de emergencia y la Atenci贸n Dirigida por el Plan), lo que significa cuando la referencia de un miembro por parte de un m茅dico o proveedor participante est谩 fuera de la red de 桃子视频.
El pago de reclamaciones por Atenci贸n Dirigida por el Plan requiere autorizaci贸n previa. 桃子视频 ha establecido un pago de compensaci贸n usual y habitual (U&C) por servicios de emergencia o servicios asociados con la Atenci贸n Dirigida por el Plan a m茅dicos o proveedores no participantes. Este pago puede variar seg煤n el programa de beneficios y el condado donde el miembro recibe los servicios. 桃子视频 ha establecido un pago de compensaci贸n usual y habitual (U&C) por servicios de emergencia o servicios asociados con la Atenci贸n Dirigida por el Plan a m茅dicos o proveedores no participantes. 桃子视频 revisa su tarifa usual y habitual anualmente. Esta tarifa se basa en los est谩ndares y pr谩cticas aceptados por la industria en relaci贸n con los servicios prestados y refleja tarifas de mercado justas y precisas.
Cobrar un extra por los servicios se denomina facturaci贸n de saldo. Los proveedores no participantes no deben facturar el saldo a los miembros del Plan de Salud Comunitario, ya que aceptar el cheque o el pago de la tarifa habitual se considera pago completo.
Un afiliado que reciba servicios de un proveedor fuera del 谩rea de servicio de 桃子视频 puede presentar una reclamaci贸n para su reembolso a m谩s tardar 95 d铆as despu茅s de la fecha del servicio. Las reclamaciones o los datos de la consulta deben enviarse en el Formulario de Reclamaci贸n M茅dica del Mercado vigente a la direcci贸n indicada en la tarjeta de identificaci贸n del afiliado e incluir:
Un afiliado que reciba atenci贸n de emergencia fuera de Estados Unidos debe proporcionar lo siguiente:
Las solicitudes de reconsideraci贸n de reclamaciones deben presentarse dentro de los 180 d铆as siguientes a la fecha de la determinaci贸n adversa inicial.
You are required to pay your premium by the scheduled due date. If you do not do so, your coverage could be canceled. For most individual health care plans, if you do not pay your premium on time, you will receive a grace period.
A grace period is a time period when your plan will not terminate even though you have not paid your premium. If you do not pay your delinquent premium by the end of the grace period, your coverage will be terminated.
For members who receive Advance Premium Tax Credits (APTC), 桃子视频 will provide a grace period of three consecutive months. For members who fail to timely pay premiums and receive APTC, 桃子视频 will pay all appropriate claims for services rendered during the first month of grace period. Claims submitted in the second and third month of a subscriber鈥檚 grace period, 桃子视频 does not pend claims due to nonpayment. Claims received in the second and third month, 桃子视频 will pay all appropriate claims for services and recoup from the Provider should the subscriber terminate for non-payment. 桃子视频 notifies HHS of such non-payment and inform Providers of the possibility of denied claims when the subscriber is in the second and third months of the grace period. 桃子视频 will notify Providers within the first month of the grace period and continue through the second and third months.
For Members who do not receive APTC, grace period will span one month. If the subscriber鈥檚 portion of premium payment is not received by the end of the month, coverage will be (are) terminated retroactively to the paid through dates.
Una denegaci贸n retroactiva es la revocaci贸n de una reclamaci贸n que 桃子视频 ya pag贸. Si 桃子视频 deniega retroactivamente una reclamaci贸n ya pagada, el miembro ser谩 responsable del pago. Las denegaciones retroactivas ocurren cuando las reclamaciones se pagan durante el per铆odo de gracia de un miembro y este no paga su prima dentro del plazo requerido para continuar con la cobertura o si se le paga una reclamaci贸n por un servicio para el que no era elegible. En este caso, 桃子视频 cancelar谩 la cobertura a partir del 煤ltimo d铆a del per铆odo de prima por el que se pag贸 la prima despu茅s del vencimiento del per铆odo de gracia.
Todas las inscripciones estar谩n sujetas a la pol铆tica y los procedimientos de terminaci贸n del per铆odo de gracia a trav茅s de los protocolos del sistema, seg煤n lo indique 桃子视频. Para evitar denegaciones retroactivas, el miembro debe garantizar el pago puntual de sus primas y asegurarse de consultar con su proveedor si el servicio prestado est谩 cubierto. Tambi茅n puede evitar denegaciones retroactivas obteniendo sus servicios m茅dicos de un proveedor dentro de la red.
Reembolsos por Sobrepagos
Si cree haber pagado de m谩s por su prima y desea solicitar un reembolso, puede hacerlo llamando al n煤mero gratuito 1-855-315-5386 o al n煤mero local 1-713-295-6704, de lunes a viernes (excepto los d铆as festivos estatales), de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Tambi茅n puede enviar su solicitud por correo a 桃子视频, Attn: Member Services, 2636 South Loop West, Suite 125, Houston, TX 77054, o enviar un correo electr贸nico a听[email protected].
Algunos servicios o suministros requieren autorizaci贸n previa o una revisi贸n previa al servicio antes de poder recibirlos. Esto significa que se realiza una revisi贸n de necesidad m茅dica para garantizar que los servicios m茅dicamente necesarios sean el nivel de servicio m谩s adecuado para el miembro, considerando sus potenciales y da帽os. Tambi茅n para garantizar que se sepa que los servicios son eficaces, con base en evidencia cient铆fica, est谩ndares profesionales y la opini贸n de expertos, para mejorar los resultados de salud. Su proveedor debe obtener nuestra autorizaci贸n previa para estos servicios. Si su proveedor no obtiene la autorizaci贸n previa antes de prestar los servicios, es posible que deba pagar el importe correspondiente.
Despu茅s de solicitar la autorizaci贸n previa, se revisar谩 toda la documentaci贸n cl铆nica de respaldo para determinar si la solicitud se aprueba. Notificaremos a su proveedor la decisi贸n de la siguiente manera:
No obtener la autorizaci贸n previa podr铆a resultar en el rechazo o la denegaci贸n de los beneficios.
Nota: En situaciones de emergencia atenuantes, los beneficios no se reducir谩n por el incumplimiento de los requisitos de autorizaci贸n previa. Sin embargo, su proveedor debe contactarnos lo antes posible despu茅s de que ocurra la emergencia.
听
Medicamentos cubiertos por el plan de salud 桃子视频
Para consultar los medicamentos cubiertos por su plan, consulte el formulario correspondiente, que se encuentra en:
Solicitud de Excepci贸n de Medicamentos
En ocasiones, nuestros miembros pueden necesitar acceder a medicamentos que no figuran en el formulario (lista de medicamentos). 桃子视频 revisa inicialmente las solicitudes de medicamentos fuera del formulario mediante el proceso de revisi贸n de excepciones del formulario. El miembro o proveedor puede enviarnos la solicitud enviando por fax el formulario de Excepci贸n del Formulario de Farmacia a:
| Navitus Health Solutions |
| PO BOX 999 |
| Appleton, WI 54912-0999 |
| Fax: 1-855-668-8551 |
Formulario de solicitud de excepci贸n de cobertura
Para respaldar su solicitud, su m茅dico u otro profesional que receta medicamentos debe proporcionarnos una explicaci贸n de las razones cl铆nicas de la solicitud de excepci贸n. Si se deniega el medicamento, tiene derecho a apelar.
Si considera que hemos denegado incorrectamente la solicitud de un medicamento fuera del formulario, puede solicitarnos que sometamos el caso a una revisi贸n externa por parte de un revisor externo imparcial, conocido como organizaci贸n de revisi贸n independiente (ORI). Debemos acatar la decisi贸n de la ORI.
Un miembro, su representante o el profesional que receta medicamentos puede solicitar una revisi贸n por parte de la ORI enviando la solicitud por correo postal, tel茅fono o fax:
Formulario de AOR y revisi贸n
HHS Federal External Review Process
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
888-866-6205 ext. 3326
[email protected]
Para la revisi贸n est谩ndar de excepciones de solicitudes m茅dicas, el plazo de revisi贸n es de 72 horas a partir de la recepci贸n de la solicitud. Para las solicitudes de revisi贸n acelerada de excepciones, el plazo de revisi贸n es de 24 horas a partir de la recepci贸n de la solicitud. Para solicitar una revisi贸n acelerada por circunstancias apremiantes, seleccione S铆 en la opci贸n “驴Se trata de una revisi贸n externa para atenci贸n urgente?” del formulario de solicitud.
Despu茅s de que 桃子视频 recibe y procesa un reclamo, se env铆a por correo al miembro una declaraci贸n detallada que explica qu茅 tratamientos y/o servicios m茅dicos se pagaron o se negaron (una Explicaci贸n de beneficios (EOB). Una EOB incluye el tipo de servicio prestado, el monto facturado, el monto del descuento, el monto cubierto, el monto del copago/coaseguro/deducible, el monto pagado por la compa帽铆a de seguro m茅dico y cualquier saldo que el miembro es responsable de pagar al proveedor. La EOB tambi茅n incluye el monto m谩ximo de desembolso personal del miembro hasta la fecha. Nota: Una EOB no es una factura de servicios.
Cuando un afiliado est谩 cubierto por varios planes de salud, el proceso de coordinaci贸n de beneficios permite que dos o m谩s planes trabajen juntos y determinen el orden de los beneficios (es decir, qui茅n paga primero), as铆 como la cantidad adeudada por cada plan. Los pagos combinados de todos los planes no pueden exceder los gastos cubiertos por el plan de salud. Esto define el procedimiento de coordinaci贸n de beneficios. La coordinaci贸n de beneficios ayuda a evitar pagos duplicados y a reducir los costos generales para el afiliado.
桃子视频 es el pagador de 煤ltima instancia cuando otro seguro est谩 vigente. Si no se identifica la informaci贸n de otro seguro primario, 桃子视频 Health Plan pagar谩 todos los servicios m茅dicos cubiertos. Tras la notificaci贸n de la existencia de otro seguro primario, 桃子视频 Health Plan emplear谩 todas las medidas razonables para recuperar los beneficios pagados como primario.
驴Tiene una queja o necesita ayuda?
Si tiene un problema con una reclamaci贸n o su prima, llame primero a su compa帽铆a de seguros o HMO. Si no puede resolver el problema, el Departamento de Seguros de Texas podr铆a ayudarle.
Incluso si presenta una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, tambi茅n debe presentar una queja o apelaci贸n a trav茅s de su compa帽铆a de seguros o HMO. Si no lo hace, podr铆a perder su derecho a apelar.
桃子视频
Para obtener informaci贸n o presentar una queja ante su compa帽铆a de seguros o HMO:
Departamento de Seguros de Texas
Para obtener ayuda con una pregunta sobre seguros o presentar una queja ante el estado:
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