桃子视频

En general, los Miembros de 桃子视频 deben tener acceso a los beneficios de los m茅dicos o proveedores participantes. 桃子视频 no tiene ninguna obligaci贸n de emitir pagos a m茅dicos o proveedores no participantes. Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que CHC autorizar谩 los servicios y/o emitir谩 el pago a m茅dicos o proveedores no participantes (es decir, servicios de emergencia, incluyendo el transporte de emergencia y la atenci贸n dirigida por el plan), lo que significa que la remisi贸n de un m茅dico o proveedor participante de un Miembro est谩 fuera de la red de 桃子视频.

El pago de las reclamaciones por atenci贸n dirigida por el plan requiere autorizaci贸n previa. 桃子视频 ha creado un pago de compensaci贸n usual y habitual por servicios de emergencia o servicios asociados con la atenci贸n dirigida por el plan a m茅dicos o proveedores no participantes. El pago puede variar seg煤n el programa de beneficios y el condado en el que el Miembro recibe servicios. 桃子视频 ha creado un pago de compensaci贸n usual y habitual (U & C por sus siglas en ingl茅s) por servicios de emergencia o servicios asociados con la atenci贸n dirigida por el plan a proveedores o m茅dicos no participantes. 桃子视频 revisa anualmente su tarifa usual y habitual. La tarifa se basa en las normas y pr谩cticas aceptadas por la industria relacionadas con los servicios proporcionados y refleja tarifas de mercado justas y precisas. Los proveedores no participantes no deben facturar el saldo a los Miembros de 桃子视频 Health Plan, ya que la aceptaci贸n del cheque/pago de la tarifa usual y habitual se considera el pago total.

Una persona inscrita que recibe servicios de un proveedor fuera del 谩rea de servicio de 桃子视频 puede presentar un reclamo para que se considere el reembolso a m谩s tardar 95 d铆as despu茅s de la fecha del servicio. Los reclamos y/o los datos de encuentros deben enviarse en el Formulario de reclamo m茅dico 听Marketplace Medical Claim Form a la direcci贸n designada en la tarjeta de identificaci贸n del Miembro y debe incluir:

• El nombre del Miembro
• N煤mero de identificaci贸n del Miembro
• Servicios que recibi贸
• Fecha de servicio
• Nombre del proveedor y n煤mero de NPI
• C贸digo(s) de diagn贸stico
• Comprobante del pago

Un afiliado que recibe atenci贸n de emergencia fuera de los Estados Unidos debe proporcionar lo siguiente:

• Comprobante del pago al proveedor extranjero por los servicios prestados
• Informaci贸n m茅dica completa o registros
• Comprobante del viaje al pa铆s extranjero, como boletos de avi贸n o sellos de pasaporte
• El programa de tarifas del proveedor extranjero si el proveedor utiliza una agencia de facturaci贸n

Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo a:

桃子视频, Inc.
Atenci贸n: Claims Department
P.O. Box 301424
Houston, TX 77230

Las solicitudes de reconsideraci贸n de reclamos deben presentarse dentro de los 180 d铆as a partir de la fecha de determinaci贸n adversa inicial.

Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podr铆a ser cancelada. Para la mayor铆a de los planes de atenci贸n m茅dica individuales, si no paga la prima a tiempo, recibe un per铆odo de gracia. Un per铆odo de gracia es un per铆odo de tiempo en el que su plan no terminar谩, aunque no haya pagado su prima. Cualquier reclamo presentado por usted durante ese per铆odo de gracia quedar谩 pendiente. Cuando un reclamo est谩 pendiente, significa que no se har谩 ning煤n pago al proveedor hasta que su prima atrasada se pague por completo. Si no paga su prima morosa al final del per铆odo de gracia, su cobertura ser谩 cancelada.

Para los Miembros que reciben Cr茅ditos fiscales anticipados para sus primas (APTC), 桃子视频 proporcionar谩 un per铆odo de gracia de 3 meses consecutivos. 桃子视频 pagar谩 todos los reclamos correspondientes por los servicios prestados durante el primer mes del per铆odo de gracia. Los reclamos presentados en el segundo y tercer mes del per铆odo de gracia de un suscriptor quedar谩n pendientes y se recuperar谩n del proveedor en caso de que el suscriptor finalice por falta de pago. 桃子视频 notifica a HHS sobre dicha falta de pago y a los proveedores sobre la posibilidad de reclamos denegados cuando el suscriptor se encuentra en el segundo y tercer mes del per铆odo de gracia. 桃子视频 notificar谩 a los proveedores dentro del primer mes del per铆odo de gracia y durante los meses dos y tres. Si un Miembro paga la prima total pendiente antes de que finalice el per铆odo de gracia de 3 meses, pagaremos todas los reclamos por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes del per铆odo de gracia. Para Miembros que no reciben APTC, el per铆odo de gracia es de un mes. Si la parte del pago de la prima correspondiente al suscriptor no se recibe antes de fin de mes, la cobertura se cancelar谩 retroactivamente a la fecha de pago.

Las denegaciones retroactivas ocurren cuando los reclamos se pagan durante el per铆odo de gracia de un Miembro y el Miembro no paga su prima dentro del plazo requerido para continuar con la cobertura. En caso de que esto ocurra, 桃子视频 cancelar谩 la cobertura a partir del 煤ltimo d铆a del per铆odo de prima por el cual se pag贸 la prima despu茅s de que expire el per铆odo de gracia. El Miembro puede ser responsable del costo de los servicios recibidos durante el per铆odo de gracia.

Todas las inscripciones estar谩n sujetas al per铆odo de gracia y la pol铆tica y los procedimientos de finalizaci贸n a trav茅s de los protocolos del sistema seg煤n lo indique 桃子视频. Para evitar denegaciones retroactivas, un Miembro debe garantizar el pago oportuno de sus primas.

Recuperaci贸n de pagos en exceso

Si cree que pag贸 en exceso por su prima y desea solicitar un reembolso, h谩galo llamando al n煤mero gratuito 1.855.315.5386 o al 713.295.6704 local, de lunes a viernes (excepto en feriados aprobados por el estado) de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. 5:00 p. m.

Tambi茅n puede enviar su solicitud por correo a:

桃子视频
Atenci贸n: Member Services
2636 South Loop West, Suite 125
Houston, TX 77054

o envi茅 un correo electr贸nico a [email protected].

Algunos servicios o suministros requieren autorizaci贸n o revisi贸n previas al servicio antes de que pueda recibirlos. Esto significa que se lleva a cabo una revisi贸n de la necesidad m茅dica para garantizar que los servicios m茅dicamente necesarios sean el nivel de servicio m谩s apropiado para el Miembro que considera el da帽o potencial. Adem谩s, para garantizar que se sepa que los servicios son efectivos, con base en evidencia cient铆fica, est谩ndares profesionales y opiniones de expertos, para mejorar los resultados de salud. Su proveedor debe obtener nuestra autorizaci贸n previa para estos servicios. Si su proveedor no obtiene una autorizaci贸n previa antes de brindar los servicios, podr铆a tener que pagar la cantidad de cargos.

Para servicios que requieran autorizaci贸n previa, dentro de los 3 d铆as h谩biles siguientes a su recepci贸n.

• Para el tratamiento posterior a la estabilizaci贸n de la condici贸n que pone en peligro la vida, dentro de una hora de recibir la solicitud.
• Para las solicitudes retrospectivas, dentro de los 30 d铆as naturales siguientes a recibir la solicitud.

El no obtener autorizaci贸n previa puede resultar en el rechazo o denegaci贸n de beneficios.

Nota: En situaciones de emergencia atenuantes, los beneficios no se reducir谩n por incumplimiento de los requisitos de autorizaci贸n previa. Sin embargo, su proveedor debe comunicarse con nosotros lo antes posible despu茅s de que se haya producido la situaci贸n emergente.

Medicamentos cubiertos por el plan de salud 桃子视频

Para verificar las medicinas que cubre su plan, consulte el formulario correspondiente que se encuentra en:听Marketplace Formulary.听

Solicitud de excepci贸n de medicinas

A veces, nuestros Miembros pueden necesitar acceso a medicinas que no est谩n incluidas en el formulario (lista de medicinas). Las solicitudes de medicinas fuera del formulario las revisa inicialmente 桃子视频 a trav茅s del proceso de revisi贸n de excepci贸n del formulario. El Miembro o proveedor puede darnos la solicitud enviando el Formulario de solicitud de excepci贸n a la cobertura a:

Navitus Health Solutions
PO BOX 999
Appleton, WI 54912-0999
Fax: 1.855.668.8551

Formulario de solicitud de excepci贸n

En apoyo a su solicitud, su m茅dico u otro prescriptor debe darnos una explicaci贸n para las razones cl铆nicas de la solicitud de excepci贸n.

Para la revisi贸n de excepci贸n est谩ndar de solicitudes m茅dicas, el plazo de revisi贸n es de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la solicitud. Para las solicitudes de revisi贸n de excepci贸n aceleradas, el plazo de revisi贸n es de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la solicitud.

Si denegamos su solicitud, puede solicitar una apelaci贸n interna a trav茅s de 桃子视频 (y si es necesario, una revisi贸n externa subsiguiente por un revisor externo imparcial o una Organizaci贸n de revisi贸n independiente) como se describe en los documentos de su pol铆tica.

Despu茅s de que 桃子视频 recibe y procesa un reclamo, se env铆a por correo al Miembro una declaraci贸n detallada que explica qu茅 tratamientos y/o servicios m茅dicos se pagaron o denegaron (una Explicaci贸n de beneficios). Un EOB incluye el tipo de servicio brindado, el monto facturado, monto del descuento, monto cubierto, copago, coseguro, monto del deducible, monto pagado por la compa帽铆a de seguros de salud y cualquier saldo que el Miembro sea responsable de pagar al proveedor. El EOB tambi茅n incluye el monto m谩ximo de desembolso directo del Miembro en lo que va del a帽o. Nota: un EOB no es una factura por servicios.

Cuando un afiliado est谩 cubierto por varios planes de salud, el proceso de coordinaci贸n de beneficios permite que dos o m谩s planes de salud trabajen juntos y determinen el orden de los beneficios (es decir, qui茅n paga primero), as铆 como cu谩nto debe cada plan. Los pagos combinados de todos los planes no pueden exceder m谩s que los gastos cubiertos por el plan de salud. Esto define el procedimiento de coordinaci贸n de beneficios. La coordinaci贸n de beneficios ayuda a evitar la duplicaci贸n de pagos y reduce los costos generales para un afiliado.

桃子视频 es el pagador de 煤ltimo recurso cuando hay otro seguro vigente. Cuando no se identifique otra informaci贸n de seguro primario, 桃子视频 Health Plan pagar谩 todos los servicios m茅dicos cubiertos. Tras la notificaci贸n de que existe otro seguro primario, 桃子视频 Health Plan emplear谩 todas las medidas razonables para buscar la recuperaci贸n de los beneficios pagados como primario.

Si cree que le han facturado de forma incorrecta

Si cree que le han facturado incorrectamente, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas (TDI) al 1.800.252.3439 o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) al 1.800.985.3059.

Visite este para obtener m谩s informaci贸n sobre sus derechos seg煤n la ley federal.

Visite este sitio web para obtener m谩s informaci贸n sobre sus derechos seg煤n la ley de Texas.